Лечение некариозных поражений

   Патологическая стираемость зубов

Зубы, находящиеся в  травматическом соотношении  друг с другом постепенно истираются , обнажаются  чувствительные ткани – дентин,  пульповая камера.

Потеря зубов происходит сначала медленно, постепенно пройдя  уровень прочной эмали, стираемость  переходит на менее прочный  слой твердых  тканей зубов –  дентин.

Истирание дентина   прогрессирует  быстрее. Появляется  чувствительность   при приеме   твердой  пищи  и   от химических (сладкое, кислое)  раздражителей.

При  этом снижается высота  нижней  трети  лица, углубляется   носогубная  складка, изменяется  форма  лица.  Истирающиеся   зубы  чаще  всего  не подвержены кариозному процессу и  осложением  процесса стирания  для  зуба  может стать  скол эмали   стенки зуба,  пульпит, периодонтит.

 

Причины патологической  стираемости  зубов:

 

1  причина  – недостаточная  прочность  твердых тканей зубов:

Эндогенная  причина (связана с патологии в организме человека) и  экзогенная причина  ( от  внешних причин)

• Эндогенная  причина снижения прочности зубов бывает  врожденной и  приобретенной.

Вроженная причина: неполноценность эмали, неполноценность дентина, общесоматические наследственные заболевания: мраморная болезнь, синдром  Порака-Дюранта, Фролика синдром Лобштейна,  дисплазия Капдепона.

Приобретенная  причина: Гипофункция гипофиза передней доли,  дефицит гонадотропного гормона гипофиза,  нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза,  нарушение функции щитовидной железы, изменения функции паращитовидных желез, нарушения функции коры надпочечников, половых желез, нейродистрофические нарушения различных отделов центральной нервной системы (ЦНС).

 

• Экзогенная  причина  снижения прочности   тканей зубов:

– неполноценность питания,  дефицит вит. Д и Е ,

– химическое повреждение твердых тканей зубов  кислотным  травлением  на  производстве  химических препаратов –перекись  водорода,  фосфорное производство  (профессиональная  вредность), при лечении  гастрита с пониженной  кислотностью  соляной  кислотой  или  лимоном, при несоблюдении правил приема  лекарственного  препарата.

– Физическое  воздействие снижающее   качество  и устойчивость эмали –  лучевое  воздействие  после   радиологических  аварий, у онкологических пациентов  после облучения.

2  Причина –  избыточное  истирание вследствие повышения  нагрузки и прочих  местных и общих причин:

Проблемы питания :

• Употребления  очень жесткой пищи, приводящей к  истиранию зубов.

Проблемы ортодонтические:

• Неправильный  прикус: прямой прикус и  глубокий наиболее часто приводят  к  патологической стираемости.

Проблемы протезирования

• Некачественное  протезирование зубов  антагонистов –  плохая  полировка   пломб и  протезов  антагонистов  зубов.
• Отсутствие протезирования  отдельных  групп  зубов:  чаще  всего при  удалении  жевательных опорных зубов, в  области  резцов возникает  избыточная  нагрузка и  тавматическое  смыкание зубов., при  котором  зубы  резцовой  группы или  стираются   или  становятся  подвижными вследствие  потери  кости   в области   жевательной перегрузки.  Встречаются  ситуации  сочетанные –   стирание и   потеря  кости – пародонтит.
• Неправильное протезирование:   у пациентов  с протезами, изготовленными  методом  штампования (штампованные коронки  и мостовидные протезы).  Отсутствие правильных  окклюзионных соотношений  приводит  к истиранию  антагониста.
• При обширном протезировании в боковых  отделах и при снижении высоты  коронок –  , резцы также  избыточно  истираются.

Проблемы лечения у стоматолога терапевта:

• Дефекты  лечения –  завышение   композитных  плоб приводят к избыточной  стираемости  антагонистов.
• Замена  плобами  коронок. Множество   пломб  в области  жевательных  зубов с  большим объемом реставрации. Такие зубы  даже  при правильно проведенном восстановлении  пломбировочными материалами по истечении  времени   теряют  свою  высоту  при жевательной нагрузке и  впоследствие  появляется   «супер  –  нагрузка»  в области резцов. Поэтому  несмотря на  достижения  терапевтической  стоматологии  в   реставрации зубов, в отдельных  случаях по  показаниям  жевательную группу   лучше

Проблемы соматической патологии:

• Заболевания центральной нервной системы
• Парафункции при  жевании  (патологическое   жевание зубов,  раскачивание зубов , постоянное  прикусывание предметов (ручка, скрепка, семечки и прочие вредные  привычки)
• Бруксизм  ( парафункция) – периодическое или постоянное стискивание зубов днем ( дневной бруксизм) , ночное    скрежетание (ночной  бруксизм). Возможно  сочетание  2-х типов одновременно,  что  усугубляет  ситуацию.  Сжатие происходит в результате  непроизвольного   сокращения  височных  или  жевательных  мышц. Причиной  может быть рефлекторное  сжатие  височной  или  жевательных  мышц. Ночное   сжатие  происходит  неосознанно,  значительное  по  степени  сжатия.     Практически можно  сказать, что  потеря  тканей  происходит преимущественно  в ночное  время.

При бруксизме рекомендуем   ношение ночной каппы.

Изготовление каппы.

У пациента  снимают  оттиск, отливают  модель  челюсти,  устанавливают каппу   в  прибор  для  термофилирования  и из  акриловой   пластмассы из  пластины   изготавливают  оттиск  зубов Уставнавливают   модель в аппарат для вакуумного термоформирования и  получают  оттиск  с модели, края  обрезают, полируют  и  примеряют в полости  рта.  Мы  используем аппарат для вакуумного термоформирования ERKOFORM RVE.

Нелеченный  бруксизм  приводит не только  к патологической стираемости, но и к мышечным  болям,  нарушению  функции  височно –  нижнечелюстного  сустава,  головной  боли, пародонтиту, последствиям  стираемости –  чуствительность к раздражителям,  нарушению  прикуса и вторичным  деформациям.

• нарушения  минерального обмена приводящие  к  снижению  плотности кости
• Нарушение  функции щитовидной железы: гипофункция щитовидной железы увеличивает  поражение зубов кариесом, а у пациентов  с  токсическим зобом наблюдается  аномалия структуры эмали в виде эрозий, углублений и бороздок, в особенности на губной поверхности, и резцов верхней челюсти.
• Нарушения  формирования  тканей зубов – врожденные аномалии  развия  зубов:  флюороз, гипоплазия  эмали – создает  условия  для   легкой  потери  твердых  тканей зубов   при  бруксизме, парафункциях, в областях  функциональной перегрузки.
• Нарушения функции гипофиза
• Хронические  интоксикации:
• Проблемы  ухода и  гигиены
• Неправильная  чистка зубов, жесткие  щетки,  чрезмерная  чистка не по оси  зуба,  использование  зубных  порошков.
• Проблемы профессиональной  вредности:
• Пыль на   производстве (строительство, цеха по производству строительных материалов, литейное  производство).

 

 В зависимости от масштабов истирания зубных тканей патологическая  стираемость зубов делится на 4 степени:

I степень – стирание эмали режущих краев  и бугров;

II степень – полное стирание жевательных бугров.

III степень – стирание высоты коронки зуба до 2/3  высоты.

IV степень – стирается вся коронка зуба.

Патологическая  стираемость бывает локальной (несколько   рядом  стоящих  зубов)  и генерализированной (с охватом группы зубов или зубного ряда)

Лечение патологической стираемости зубов:

Лечение зависит  от причины стираемости.

Выявление  причины и ее  устранение: смена места работы с целью  устранения  вредных  факторов ,  смена  средств ухода,   обучение правилам  гигиены,  коррекция  выявленных заболеваний,  нормализация  витаминного  и  кальциевого баланса в пище  и    при приеме  лекарственных  препаратов,  укрепление  эмали  и дентина  местными   стоматологическими  препаратами, смена  пломб, полировка  пломб и  протезов зубов антагонистов ,  протезирование  концевых  дефектов зубных  рядов в полном  объеме  , замена неправильных протезов  антагонистов,  ортодонтическое лечение,  применение капп;

в случаях   облучения при  лечении онкозаболеваний  –  активная  профилактика лучевого некроза (применение защитных капп и аппликаций реминирализующих  растворов и  гелей),  увеличение кратности посещений для   проведения профессиональной гигиены, использование  в домашних  условиях  зубных паст и  ополаскивателей с  реминирализующим  составом.

Некроз твердых тканей зубов может быть вызван  воздействием химических веществ —кислот или щелочей лекарственных  препаратов  и  пищи.

Некроз приводит в разрушению  твердых  тканей   различной  степени , по глубине  от  повреждения  эмали,  до глубоких  слоев дентина  и   иногда  до пульповой камеры. Соответсвующее лечение –  восстановление  утерянных  тканей   прямой  реставрацией, пломбами,  закрытие мелких  эрозий  текучими  светоотверждаемыми материалами.

Для профилактики –  рекомендуем  глубокое фторирование  твердых  тканей зубов,  соблюдение мер  предосторожностей при  приеме  препаратов,  применение  средств  после приема  препаратов, в лечебном  курсовом  режиме, защиты органов  дыхания  на производстве ( использование масок, респираторов) и прочее.

Клиновидный дефект

Происхождение патологии не  известно.

Одной  из причин является разрушение кристаллов  гидроксиаппатита  твердых тканей зубов под  воздействием    избыточной   нагрузки .  Если провести окклюдограмму, то  можно  выявить связь между  областями   травматического  смыкания зубов  и   наличием  клиновидных  дефектов.  Наличие  дефектов –  одна  из причин  для выявления  патологии окклюзии (смыкания зубов) и прямое показание для  ее  лечения.

При незначительной  патологии  окклюзии  – предлагаем  проведение  избирательной  пришлифовки  зубов;

при значительной вторичной или первичной  деформации положения зубов –  необходимы более радикальные  способы   – ортодонтическое  лечение,  затем неустраненные   суперконтакты пришлифовывают.

Сами  дефекты необходимо обязательно  запломбировать, тщательно  отполировать.

Осложнением  клиновидных  дефектов  является  пульпит или  периодонтит.

 

Избирательного пришлифовывания зубов как  метод окклюзионной  коррекции

при реставрациях и заболеваниях парадонта

 

Концепции окклюзии

Окклюзия – смыкание зубов.

Пародонт – зуб  и окружающие  его  ткани – кость, связочный  аппарат и  слизистая.

Нарушения окклюзии  приводят    к разрушению пародонта.

При  этом  причиной  вторичного разрушения пародонта   является  нарушение процессов микроциркуляции в связочном аппарате пародонта.

Для  устранения  нарушений  окклюзии (смыкания)   применяют различные   способы лечения.

Выбор  лечения  зависит  от  степени нарушения  окклюзии.

При   значительных  деформациях   и  травме групп  зубов  проводят  временное протезирование,  ортодонтическое  лечение,  шинирование зубов, и  затем – устранение   супраконтактов методом  пришлифовывания.

 

 Избирательное пришлифовывание при заболеваниях парадонта

 

В обычных  условиях нагрузке при  жевании  противостоят   коронка зуба и  опосредованно  кость вокруг зуба.

Если  костная  структура прочная,  в большей  степени   перегрузка пародонта при центральной, передней и боковых окклюзиях приводит  к  стираемости  коронковой  части зубов.

При  разрушении  кости  у  пациентов  с   заболеваниями  пародонта,   преобладает   разрушение  костной  ткани  вокруг  зубов и  процессы  стираемости   уходят на  второй  план.

 

Цель пришлифовывания –  устранение преждевременных окклюзионных контактов при горизонтальных  травматических  нагрузках,  приводящих к  потери  твердых тканей зубов.

 

Цель пришлифовывания  при заболеваниях пародонта –  устранение преждевременных окклюзионных контактов при горизонтальных  травматических  нагрузках,  приводящих к  потери  в большей  степени  кости  вокруг зубов и формированию костных каманов, дефектов,   подвижности зубов,  вплоть  до потери зубов.

 

Наличие преждевременных  контактов говорит о  перегрузке пародонта в  мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону), оральном  (в язычную или небную сторону) направлениях.

А поскольку при поражении пародонта   имеет  место потеря  кости, возрастает   рычаг,  на который  воздействуют  горизонтальные  силы  в областях суперконтактов.

На стороне наклона зуба  происходит  сдавление  тканей и нарушение  трофики (питания  сосудов  и нервов), что приводит к еще  большему распространению   разрушения пародонта

(кости, связочного аппарата  зубов).

 

Особенности  пришлифовывания  при болезнях пародонта

зависят  от степени   произошедшей  деформации зубных  рядов  при   патологии пародонта.

 

• При незначительных деформациях и  при  отсутствие подвижности зубов  в областях  травматической  перегрузки,   пришлифовывание проводят  как  самостоятельную процедуру,  после санации, гигиены, шинирования и  желательно до хирургии пародонта.
• Любая операция  на  тканях пародонта  сопровождается  элементами   воспаления  и  сразу  после операции,  микроподвижность  или  просто подвижность зубов   усиливается  на период  около  2-3  недель.
• При не устраненных   суперконтактах  до операции,   может произойти  еще  большее  разрушение  тканей  пародонта в послеоперационном периоде.
• Нарушения  кровообращения   в  местах    сжатия  тканей  при горизонтальных перегрузках,  в сочетание  с  послеоперационными  временными нарушениями  кровообращения,   могут привести  к несостоятельности  смещенных  лоскутов,  провоцировать  прорезывание и  оголение мембран,  остеопластического  материала,   расхождение  швов.
• У пациентов  с  пародонтитом  и  другими  воспалительными  заболеваниями в пародонте  необходимо обязательно  периодически  контролировать  появление  новых суперконтактов, что связано с  со снижением  уровня  кости в области  зубов,  тенденцией  при малых нагрузках к перемещению, выдвижению. Появление суперконтактов  может  быть вызвано стираемостью  пломб и реставраций,  снижением  высоты  прикуса на  съемных  бюгельных протезах в  боковых  отделах,   при  отсутствие   проведения  вовремя  перебазировки  протезов; при системных  изменениях  в пародонте (остеопения, остеопороз).

 

Для выявления суперконтактов  используют  бюгельный   воск, его  обрезают  по   форме  челюсти,  располагают  на нижнем  зубном  ряду,  и   просят пациента  сомкнуть  челюсти, проглотив  слюну. Места  суперконтактов  пробивают  воск насквозь.  Слепок   является   контрольным  для  оценки проведенной  пришлифовки. В полости  рта  отметить точки  суперконтактов, можно используя артикуляционную бумагу.

 

Основные факторы, определяющие окклюзионную морфологию:

• Бруксизм.
• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
• Вторичная  деформация зубных рядов:

•  выдвижение зубов в щечную  сторону,  иногда  сопровождающееся  подвижностью;
•  симптом «клавиши»  во  фронтальном  отделе верхней и нижней челюсти (подвижность зубов как  клавиши  при каждом  смыкании)  приводящий  к выдвижению зубов   вестибулярно   веером (к  губе) – «веерообразное выдвижение»  резцов верхней и нижней челюстей

• Подвижность отдельных групп зубов.
• Оголение шеек зубов, клиновидные  дефекты зубов  – признак  травматической окклюзии этих зубов.

 

Кому  показано    избирательное   пришлифовывание?

Все  случаи нарушения  окклюзии:

• Пациентам  с  заболеваниями пародонта.
• Пациентам с отсутствием  естественной   стираемости  зубов.
• Пациентам  после ортодонтического лечения, для  более точного  сопоставления  окклюзионных  контактов и для  уплотнения  контактов после проведенного лечения.  В норме   естественная  стираемость  зубов  и является   биологической  пришлифовкой  зубов, улучшающей качество  смыкания зубов.  При  активном  перемещении  зубов  в результате  короткого периода ( 1-1,5 года)  необходимо  пришлифовать   контакты, сформированные искусственно, что является  необходимой профилактикой пародонтита.
• Пациентам  с  врожденной патологией прикуса и  с  вторичной  деформацией  зубных  рядов .
• Пациентам, имеющим  множественные обширные  реставрации  жевательных  поверхностей с помощью   вкладок и  пломб на  жевательных  поверхностях.
• Пациентам  с протезированием  на  имплантатах. В  условиях  когда  керамические   коронки   не стираются,   а имплантаты  не имеют  микроподвижности  в отличие от зубов, в  области имплантатов прилагается  нагрузка  более жестко, без амортизации, что  является причиной  воспаления и  потери  кости и в крайнем случае имплантата. Для  профилактики  периимплантита,  необходимы  множественные точные  окклюзионные  ( на жевательной   поверхности)  контакты, без  областей  суперконтактов.
• Пациентам  с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.
• При  горизонтальных нагрузках травматические  смещения  зубов,  приводят  к нарушению  функции  жевательных  мышц и  височно – нижнечелюстного  сустава

Кому не  показано пришлифовывание:

• Относительные противопоказания –
• пациенты с  острым  и  обострением  хронического процесса тканей пародонта  и  височно –  нижнечелюстного сустава ( необходимо  снятие воспаления )
• пациентам со значительными  деформациями (необходимо предварительное ортодонтическое  лечение   грубых  деформаций  – нарушений прикуса )

 

Правила избирательного пришлифовывания для информации  пациентам:

• Пришлифовывание проводят  в несколько посещений для  избежание  гиперчувствительности  стертых  поверхностей:

Пришлифовывание предварительное

Пришлифовывание окончательное

• После каждого  пришлифовывания  проводят  глубокое  фторирование зубов.
• Пришлифовывают  скаты бугров, не меняя высоту  бугров: небные бугры  зубов  удерживают высоту  прикуса и  попадание  языка между  зубами, щечные   бугры – предотвращают  попадание слизистой щек при   смыкании.
• Сошлифовывают  скаты, мешающие  равномерным  движениям  нижней челюсти.

 

В чем  заключается  метод избирательного пришлифовывания и его  цель?

Предварительное пришлифовывание – устранение   вторичной деформации  методом  оперативного вмешательства на  твердых  тканях  зубов (при  подготовке к протезированию и   отказе  или невозможности  ортодонтического  лечения  этой  деформации:

 

Окончательное пришлифовывание – устранение  преждевременных  суперконтактов.

Пришлифовывание  проводят  в    задней,   центральной  окклюзии по  методике

В. A. Jankelson (1979), затем  в боковой окклюзии.

 

1. Сначала  пришлифовывают зубы  в задней окклюзии (жевательная группа  зубов)

 

2. Затем  пришлифовывают  зубы  в положении  центральной  окклюзии

 

После правильно выполненного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный, двусторонний множественный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти.

 

3. Затем проводят   пришлифовку в передней окклюзии  (Motsch, 1987).

 

4. Проводим  пришлифовывание  в  боковой окклюзии – сошлифовываться верхние щечные и нижние язычные бугры,  устраняются  суперконтакты на  жевательных  зубах и  форма  коронок приобретает   правильную   анатомическую.

 

 

Пациентам  с  различным прикусом  показаны  различные  пришлифовки:

Прикус	Предварительное пришлифовывание	В центральной окклюзии	В передней  окклюзии	В задней окклюзии	В боковой  окклюзии
ортогнатический и другие близкие к нему формы физиологических прикусов.	+	+	+	+	–
глубокий, прогения, прогнатия, макро- и микрогнатии глубокое резцовое перекрытие	+	+	–	–	+
перекрестный прикус, сужение зубных рядов, обратном взаимоотношении боковых зубов в трансверзальной плоскости	+	+	_	_	+

 

Важно, чтобы соблюдались правила  пришлифовывания,  во избежание  осложнений:  снижение высоты, прикусывание щек  и языка,  избыточная  пришлифовка в одно посещение и   связанная  с этим  гипере стезия,  неравномерное  выведение из  смыкания (не соблюдение принципа создания  множественных  равномерных контактов).

У пациентов  с заболеваниями пародонта  раннее выведение  зубов  из  областей супраконтактов  создает  благоприятные  условия  формирования  кости  и снятие воспаления.

 

Гипоплазия эмали – проявление врожденной патологии  формирования  эмали.

Пораженная  несформированная эмаль неустойчива  ко всем  воздействиям.

Лечение  гипоплазии необходимо начинать  с момента  постановки  диагноза.  В  стадиях пятна – проведение  ремотерапии  (насыщение  эмали  растворами, укрепляющими  твердые  ткани зубов), при наличии  дефектов  различной  формы – обязательное  пломбирование, полировка  и   глубокое  фторирование  тканей.

При  изменениях  цвета, до восстановления  формы необходимо иссечь пораженные ткани зуба, затем проводится  прямая  реставрация   дефектов  пломбировочным  материалом с полировкой. Нельзя забывать о необходимости  общего лечения –  прием

 

Профилактика местной гипоплазии :

• ранняя санация  полости рта  у детей  с молочным  прикусом (поражение  зачатка постоянного зуба    околоверхушечным  очагом  воспаления  молочного зуба – приводит к гипоплазии)
• профилактика  травм зубов
• Проведение реминерализующей терапии  в молочном  и постоянном  прикусе  у детей

Профилактика   системной  гипоплазии у ребенка:

• Наблюдение  беременной у стоматолога, санация  очагов инфекции в полости рта, проведение профессиональной гигиены, прием  препаратов кальция  и витаминов  согласно назначения акушера – гинеколога, коррекция эндокринных нарушений.
• Ранняя профилактика кариеса  у ребенка
• Исключение ошибки применения  лекарственных  препаратов

Системная  гипоплазия  зависит от  влияния  ряда заболеваний  на  формирование эмали: инфекции, рахит, нарушения пищеварения,  пневмонии, нарушения  питания

Исключение   применения  у ребенка  антибиотиков  тетрациклиновой группы. вследствие  приема тетрациклина  формируются  «тетрациклиновые зубы».

 

Если  такие зубы  уже сформированы –  у детей   необходима ранняя профилактика кариеса, у взрослых  для восстановления  цвета   применяют методы  отбеливания  и   предлагают  ортопедическое лечение –  протезирование эстетическими  коронками .
Флюороз эмали.

Заболевание приводит к  возникновению дефектов эмали: от меловидных  пятен до бурых.

Причиной  является  избыток  фтора в питьевой воде и пище. Что важно это поражение необходимо отличать от гипоплазии  эмали и лечение  исключает  препараты фтора.

У взрослых очаги препарируют, ( иссекают) и  реставрируют   пломбировочным материалом.

 

Травма зубов —  бывает острая и хроническая.

Острая травма  может  приводить к  потери  части коронки,  перелому корня,  вывиху зуба, перелому  части альвеолярного отростка.

Хроническая  травма  приводит  к  пародонтиту  с последующими последствиями – подвижность зубов потеря кости потеря зубов. Лечение зависит  от степени  поражения.

 

Травма коронки, без  повреждения  корня   приводит к дефекту  коронки и   при значительной  травме  к   острому  апикальному  периодонтиту. Лечение варьирует  от  прямой  реставрации  или  коронки до эндодонтического  лечения зуба с последующей  реставрацией или  закрытием  зуба коронкой.

 

Повреждение  корня  в области шейки –  создает необходимость  эндодонтического лечения  и  восстановления  коронковой  зуба части на  вкладке  или стекловолоконном  штифте, с последующим  закрытием  зуба коронкой.

 

Повреждение  корня  в области средней  или  верхушечной  части корня  – показание к  удалению  зуба с  последующим протезированием:  мостовидным протезом  или  имплантатом. При  желании  имплантации – необходимо  до удаления  провести КТ, в мрмент  удаления аугментировать  остеопластический материал ( восстановить  костный  дефект) остеопластическим  материалом. По сле периода восстановления